Quelles solutions pour sortir de l’obésité ?
L’obésité n’est pas une fatalité. Selon la situation
d’obésité1 (non complexe, complexe ou très complexe), diverses solutions
existent pour perdre du poids et le maintenir dans le temps ou prévenir la prise de poids
supplémentaire. L’objectif : réduire les risques de complications graves et améliorer la qualité de
vie. La prise en charge doit être globale, pluridisciplinaire et adaptée à chacun.
Elle repose aujourd’hui sur un parcours structuré qui intègre le suivi des habitudes alimentaires, la
pratique d’une activité physique régulière, un accompagnement psychologique, et si la situation le
nécessite, un traitement médical spécifique ou chirurgical1.
Adopter une bonne hygiène de vie, une démarche indispensable
Perdre du poids nécessite à la fois de modifier ses habitudes alimentaires, d’augmenter son
activité physique régulière et de limiter les comportements sédentaires1.
Modifier ses habitudes alimentaires…
… pour diminuer la quantité d’énergie absorbée2. Cette baisse doit être très progressive
afin que l’organisme s’y adapte en douceur.
Réduire la taille des portions, mieux choisir ses aliments (en privilégiant par exemple des
aliments riches en fibres et variés), revoir sa façon de manger (lentement, dans le calme,
assis à une table…), et celle de cuisiner (privilégier des modes de cuisson limitant les
matières grasses) sont autant d’habitudes à adopter2.
Avoir une activité physique régulière…
… pour limiter la perte de masse musculaire résultant de la perte de poids induite par la
restriction alimentaire et pour éviter la reprise de poids3.
Les sports associés à l’obésité doivent combiner des activités d’endurance (marche rapide,
natation, vélo… au moins 30 min/j, 5 x/semaine) et de renforcement musculaire (2 x/sem),
adaptées aux capacités, limites et préférences de chacun.
Il est possible de bénéficier d’un accompagnement personnalisé à travers des programmes
d’activité physique adaptée (APA)4, assurés par des professionnels formés et
prescrits par un médecin.
Limiter le temps sans bouger …
… pour lutter contre la sédentarité.
Il est conseillé de se lever toutes les heures pendant au moins 1 minute et d’éviter
d’enchaîner 7 heures sans bouger (en dehors du sommeil)3. Par exemple, se lever de son
bureau et marcher un peu, faire de pauses lorsque l’on conduit longtemps…
Quizz
Saurez-vous trouver la bonne réponse ?
Question #1
Est-il nécessaire de faire un régime restrictif quand on
est en situation d’obésité ?
Question #2
La collaboration entre plusieurs médecins (généralistes, nutritionnistes, endocrinologues,psychologues, etc...) est souvent nécessaire pour
prendre en charge efficacement l'obésité ?
Le médecin généraliste au cœur de la coordination des soins
Le médecin généraliste joue un rôle majeur dans la prise en charge des personnes en situation
d’obésité.
En cas d’obésité non complexe1, c’est
lui qui coordonne l’ensemble des soins assurés par les professionnels “de proximité” tels que les
diététiciens, les pharmaciens, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les enseignants en activité
physique adaptée (APA) et les établissements de santé de proximité. Dans les situations d’obésité
plus sévères ou complexes, il redirige vers des spécialistes ou des structures spécialisées dans
l’obésité (CSO)1.
Les centres spécialisés de l'obésité (CSO), pour qui ?
Il existe près d’une quarantaine de centres spécialisés de l’obésité (CSO) en France, et leur
nombre devrait encore progresser pour répondre aux besoins.
Ces centres accueillent des patients souffrant d’obésité sévère ou complexe1 qui
nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire. Les CSO disposent en effet de l’expertise
médicale, pédiatrique et chirurgicale, et des équipements adaptés requis7.
La liste des CSO est accessible sur le site du
ministère de la Santé.
Les traitements de l’obésité sans chirurgie : la place des médicaments
Le recours aux médicaments ne peut être proposé qu’aux patients en situation d’obésité complexe
et très complexe1,8,9.
Ces médicaments peuvent être prescrits lorsque les mesures nutritionnelles bien conduites ont échoué
(moins de 5% de perte de poids à 6 mois en association à un régime hypocalorique et à une activité physique). Ils peuvent parfois être prescrits d’emblée chez certains
patients dont l’obésité compromet l’autonomie ou altère la fonction d’un organe, ou ceux qui ont de
réelles difficultés à modifier leur mode de vie1,8,9.
Ces médicaments reproduisent l’action de certaines hormones digestives (comme le
GLP-18,9, une hormone incrétine physiologiquement sécrété par l'organisme et qui améliore la sécrétion d'insuline, ralentit la vidange gastrique et augmente la sensation de satiété) et stimulent la sécrétion d’insuline lors du repas, procurant une sensation
accélérée de satiété8.
Seuls les médecins spécialistes en endocrinologie-diabétologie-nutrition ou titulaire de la
formation spécialisée “Nutrition appliquée” ont le droit de les prescrire pour la première fois ;
les médecins généralistes peuvent en revanche renouveler l’ordonnance chez les patients qui
bénéficient déjà du traitement8.
La chirurgie de l'obésité
Également appelée chirurgie bariatrique, la chirurgie de l’obésité est une solution de dernier
recours8,10.
Elle est réservée aux adultes dont l’IMC est supérieur ou égal à 40 kg/m², ou qui associent un IMC
supérieur ou égal à 35 kg/m² et une complication sévère (par exemple diabète de type 2, hypertension
artérielle, apnée du sommeil…)10, et chez lesquels les autres approches thérapeutiques
ont échoué (traitement médical, nutritionnel, diététique et psychochologique bien conduit pendant
6-12 mois ayant échoué).
Il existe plusieurs techniques de chirurgie bariatrique11 :
Gastrectomie longitudinale11,12 (ou Sleeve gastrectomy)
Une partie de l'estomac est retirée en le transformant en un tube étroit (manchon)", diminuant
l’appétit. C’est la plus couramment proposée.
Ce schéma explique la technique de la gastrectomie (ou sleeve) en montrant
qu’elle consiste à réduire la taille de l’estomac.
Bypass gastrique11,13
En court-circuitant une partie de l’estomac et de l’intestin, cette technique relativement fréquente
réduit à la fois la quantité d’aliments ingérés et leur assimilation. La poche gastrique est
raccordée directement à l'intestin grêle.
Ce schéma explique la technique du bypass en montrant qu’elle consiste à
court-circuiter une partie de l’estomac et de l’intestin en raccordant
directement la partie supérieure de l’estomac à la partie moyenne de l’intestin
grêle.
Anneau gastrique11,14
Placé autour de la partie supérieure de l’estomac, l’anneau diminue le volume de l’estomac et
ralentit le passage des aliments. Grâce au boitier de contrôle positionné sous la peau, l'anneau
peut être rétréci ou élargi par le médecin après la chirurgie. Cette technique est de moins en moins
utilisée en France.
Ce schéma explique la technique de l’anneau gastrique. Elle montre comment un
anneau ajustable placé autour de la partie supérieure de l’estomac diminue son
volume et ralentit le passage des aliments.
Dérivation bilio-pancréatique11,15
Combinant une réduction de l’estomac et une dérivation intestinale, cette technique complexe limite
à la fois la quantité d’aliments ingérés et leur assimilation. Elle est très rarement proposée (par
exemple si l’IMC est supérieur à 50 kg/m²) car peut présenter un risque important de complications,
notamment de fortes carences nutritionnelles (protéines et vitamines).
Ce schéma explique la technique de la dérivation bilio-pancréatique. En plus
d’une réduction de l’estomac, une dérivation permet de faire en sorte que la
plupart de aliments passent directement dans le gros intestin sans être absorbés
par les enzymes du pancréas et du foie.
La chirurgie bariatrique peut être contre-indiquée pour des personnes atteintes de troubles
psychiatriques ou de troubles du comportement alimentaire non résolus, ou encore de cancer10.
Des précautions particulières doivent également être prises chez les personnes de plus de 60
ans10.
Des compléments alimentaires, visant à prévenir ou corriger une carence en vitamines et en
oligoéléments ou une dénutrition, sont parfois prescrits avant et systématiquement après une
chirurgie de l’obésité16, 17.
Foire aux Questions
Le parcours de préparation pour une chirurgie bariatrique nécessite environ
6 mois. La durée d’hospitalisation pour l’opération varie ensuite de 2 à 5
jours en fonction de l’état de santé du patient et de la technique
chirurgicale utilisée16.
Cette durée peut être prolongée si des complications surviennent dans les
suites de l’intervention. Elles sont rares mais possibles.
Une prise en charge ambulatoire est envisageable dans certains cas, avec un
suivi infirmier renforcé à domicile. Le temps de cicatrisation varie
également selon la technique utilisée, de plusieurs semaines à plusieurs
mois.
La prise en charge nutritionnelle avant et après une chirurgie bariatrique
est essentielle car les modifications digestives engendrées par
l’intervention entraînent un risque majeur de carences nutritionnelles,
susceptibles de provoquer des anémies, de l’ostéoporose et, plus rarement,
des complications neurologiques graves.
La prise de compléments alimentaires, tels que des minéraux (zinc, fer et
calcium notamment) et des vitamines (A, BA, B9, B12, D, E, K), est donc
indispensable, en complément d’un apport de protéines (idéalement 60 g/
jour) et d’une activité physique régulière16. Cette prise doit
être poursuivie plusieurs années après l’intervention, et parfois même à
vie17.
Après une chirurgie bariatrique, la réintroduction des aliments doit se
faire petit à petit, en commençant par des aliments liquides, puis solides,
sous forme de purées16.
La réhydradation est également très importante. C’est pourquoi le protocole
de préparation à cette intervention prévoit un accompagnement nutritionnel
avec un spécialiste (diététicien.ne ou médecin nutritionniste) qui élaborera
un plan alimentaire pour les premiers mois après la chirurgie16.
Une vigilance particulière doit être portée aux médicaments, qui ne sont
plus assimilés de la même façon après ce type d’intervention. Certaines
adaptations pourront être nécessaires, par exemple pour les contraceptifs
oraux.
La décision d'un traitement médicamenteux relève des praticiens impliqués
dans la prise en charge de l’obésité complexe ou très complexe (médecin
spécialiste de l'obésité ou exercant dans un centre spécialisé dans
l'obésité).
Le traitement médicamenteux peut être proposé en cas d’échec de la prise en
charge nutritionnelle bien conduite (< 5 % de perte de poids à six mois en association à un régime hypocalorique et à une activité physique),
notamment sur le comportement alimentaire et sous réserve de
l’implication du patient dans les soins. Il pourra être prescrit
d’emblée chez les patients dont l’obésité compromet leur autonomie ou
entraîne une altération sévère de la fonction d’un organe, et pour
lesquels les changements du mode de vie sont limités.
Seul un
médecin spécialiste en endocrinologie-diabétologie-nutrition ou
titulaire de la formation spécialisée “Nutrition appliquée” peut
réaliser la prescription initiale d’un médicament contre l’obésité. Son
renouvellement peut en revanche être fait par un médecin généraliste.
