Slasti a strasti olomouckých revmatologů

Zdá se, že naše revma štafeta se rozjíždí na plné obrátky. Z revmatologického ústavu Praha se štafetový kolík dostal až do Olomouce a jistě jste zvědaví, jaké novinky a postřehy pro vás má prof. Pavel Horák a jak odpověděl na otázku prof. Pavelky. Tak schválně, tipnete si, na co jsou v Olomouci pyšní, po čem touží a co je trápí?

1) O kolik pacientů vaše centrum pečuje a kolik lékařů se o ně stará? Jak velký je váš tým?

Na úvod bych rád řekl pár slov k historii. Naše centrum funguje od roku 2000, kdy jsme byli jedno z prvních center v České republice, která začalo aplikovat biologickou léčbu. Od té doby se počty pacientů významně rozrostly. Původně jsme začínali s 20 pacienty s revmatoidní artritidou v roce 2000 až 2001, dnes se staráme o více než 400 pacientů se zánětlivými revmatickými chorobami, z čehož se asi 205 až 210 pacientů léčí s revmatoidní artritidou, cca 130 až 140 pacientů má ankylozující spondylitidu a přibližně 60 pacientů s psoriatickou artritidou. Kromě toho máme i pacienty na biologické léčbě s jinými revmatickými chorobami, jako jsou vaskulitidy, systémová sklerodermie nebo systémový lupus, které úplně nespadají do definice centrové léčby. Co se týká lékařů, je nás poměrně hodně, ale lišíme se rozsahem úvazků a povinností. V ambulanci pracuje na plný úvazek jeden revmatolog, ostatní pak v různých dnech a nějakým způsobem omezeném časovém režimu. Celkem je nás tedy pět atestovaných revmatologů a čtyři revmatology máme v různých fázích přípravy. Někteří jsou před kmenovou zkouškou z interního lékařství, další už před atestací z revmatologie. Co se tedy týká lékařského týmu, je poměrně dobře postavený z hlediska struktury a máme i dost lékařského dorostu.

2) Na co jste pyšní, co se vám v poslední době povedlo?

Navázal bych na předchozí odpověď, protože si myslím, že můžeme být celkem pyšní právě na to, že máme dost lékařů, protože s tím se potýká řada regionů v České republice. Takže rád konstatuji, že zájem o revmatologii v naší nemocnici je, a že máme dostatek lidí v přípravě, což je určitě velmi pozitivní věc. Pak jsme samozřejmě rádi, že se nám daří udržet nárůst pacientů, že jejich počet nestagnuje a jsme schopni zařazovat nové pacienty do cílené terapie a také využívat moderní preparáty, které přicházejí na trh.

3) Jaká je vaše vize do budoucna?

Samozřejmě bychom chtěli rozšířit revmatologickou péči a byli bychom rádi, pokud bychom se rozšířili i prostorově. Je zde určitá vize stavby nové budovy naší kliniky, která by byla větší s prostornějším ambulantním traktem. Předpokládám, že nejenom pro nás, ale pro všechny obory, které naše klinika zaštiťuje, by nová budova přinesla větší možnosti pro jejich rozvoj. Velmi doufám, že bude v dohledné budoucnosti tento záměr realizován.

4) Kde naopak vidíte aktuálně největší rezervy? Co vás trápí?

Rádi bychom zkrátili obecně čekací doby pacientů. Příčinou bývá i poměrně velké zahlcení revmatologických ambulancí běžnou rutinní diagnostikou, to znamená odesíláním pacientů k vyšetření nebo diagnostika stavů, kdy pravděpodobnost revmatologických onemocnění je poměrně nízká, a tudíž záchyt zánětlivých revmatologických onemocnění není příliš vysoký. Samozřejmě nás také trápí finance, protože bychom chtěli mít větší rozpočet na biologickou léčbu, abychom mohli na cílenou léčbu používat modernější léky v širším měřítku, abychom mohli předřazovat použití moderních léků do dřívějších linií. Chci věřit, že to by se do budoucna mohlo zlepšit.

5) Daří se vám ve vašem centru implementovat moderní léčebné strategie podle vašich představ?

Implementovat moderní strategie do naší praxe je samozřejmě naším cílem. Snažíme se také respektovat a vycházet z doporučení mezinárodních organizací jako jsou EULAR nebo ACR, ale hlavně tedy z doporučení České revmatologické společnosti jak u revmatoidní artritidy, tak i u ostatních chorob. Myslím si, že se nám to daří dobře, pacienti jsou zařazováni do biologické léčby průběžně spíše podle potřeby než, že by museli čekat, až se pro ně uvolní místo.

6) Jakou máte ve vašem centru zkušenost s přípravky od Lilly?

Zkušenosti s přípravky od Eli Lilly samozřejmě máme, ostatně je to jedna z vedoucích farmaceutických společností na poli imunoterapie, revmatických chorob nebo osteoporózy, naše pracoviště se totiž v minulosti věnovalo i léčbě metabolických kostních chorob. Co se týká současných přípravků, tak je to především JAK inhibitor baricitinib, tedy Olumiant, který používáme u pacientů s revmatoidní artritidou. Měli jsme v minulých letech možnost zkoušet baricitinib i v rámci klinického hodnocení. Stále více se dostávají do popředí i inhibitory interleukinu 17 v terapii seronegativních spondyloartritid, takže i tyto preparáty u nás nacházejí cílové pacienty. V tomto případě se jedná o ixekizumab, tedy Taltz, který má indikaci u psoriatické artritidy a nově také u axiální spondyloartritidy.

7) Vzpomenete si na nějakého konkrétního pacienta, kterému Taltz pomohl?

Vzpomínám si z relativně nedávné minulosti na pacienta, který byl referován do mé poradny. Byl to pacient, který vyzkoušel řadu léků na psoriatickou artritidu a psoriázu. S výsledky léčby nebyl spokojený, dostával se i do problémů pracovních, protože nebyl schopen vykonávat svoje původní povolání díky kožní psoriáze i psoriatické artritidě. Nasadil jsme mu Taltz, protože zde byla z minulosti už anamnéza selhání terapie TNF inhibitorem a k mému velkému překvapení byl efekt velmi dobrý, kdy kožní psoriáza v podstatě 100% zregredovala. U pacienta přetrvávají určité problémy, které jsou dány destruktivními změnami na kloubech, nejsou však spojeny s aktivitou toho revmatického onemocnění, která je nízká, nyní v remisi. Pacient je velice spokojen s touto léčbou, přeje si v ní pokračovat, a i podle mého názoru se výrazně zlepšila kvalita jeho života, je mnohem více aktivní jak pracovně, tak ve volnočasových aktivitách. V současnosti nastoupil na lázeňskou léčbu, takže pokračuje i v rehabilitační léčbě.

Odpověď na otázku od prof. Pavelky z Revmatologického ústavu Praha:

Jaké strategie preferujete, a jaké jsou vám umožněny v druhé linii biologické léčby po selhání první linie?

V první linii nasazujeme TNF inhibitory. V naprosté většině případů se to týká revmatoidní artritidy, je to vyzkoušená léčba, u které jsme schopni dobře odhadnout její účinnost i nežádoucí účinky. V druhé linii potom postupujeme u pacientů individuálně, řídíme se komorbiditami pacienta, diskutujeme s ním o preferencích léčby, zaměřujeme se také na extraartikulární manifestace, ať už RA, axSpa či PsA, tak jak je to ostatně definováno i v odborných doporučeních a snažíme se využívat poměrně širokou paletu léků, které máme dnes k dispozici. Takže po selhání TNF inhibitoru, pokud to bylo z důvodu primární neúčinnosti nebo sekundární neúčinnosti, preferujeme strategii nasazení léčby s jiným mechanismem účinky, včetně JAK inhibitoru, samozřejmě při respektování kontraindikací konkrétního druhu terapie.

Předání štafety

Otázka pro prof. MUDr. Petra Němce, Ph.D. z Revmatologického centra II. Interní kliniky FNsP Brno
Jaký je dle Vašeho názoru největší přínos cílené léčby v revmatologii?

S pozdravem Pavel Horák